Hematuria

La hematuria es la manifestación de muchas enfermedades locales del riñón y del tracto urinario, así como el hallazgo constante en un número significativo de procesos patológicos difusos de origen renal. La distinción entre una hematuria local y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria. Ciertas características clínicas y microbiológicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria local debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloración de la orina, mientras que el examen microscópico revela la presencia de eritrocitos con mínimos cambios morfológicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomérulo casi siempre se acompaña de cilindros hemáticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsión en su forma, como son las células crenadas. La proteinuria puede acompañar las hematurias de origen local si ésta es severa, pero siempre se detecta en las hematurias secundarias a enfermedad difusa renal.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA 
Historia y examen físico 
Como en cualquier otra patología la historia es la piedra angular donde él medico se apoya para el estudio. El uso de cigarrillo aumenta 5 veces la posibilidad de padecer cáncer vesical. La exposición ocupacional a aminas aromáticas  y benceno ocurre en los trabajadores del cuero, caucho y anilinas. Fármacos antineoplásicos como ciclofosfamida producen cistitis hemorrágica.

La necrosis papilar puede suceder con Daine (Fenacetina) y nefritis intersticial con penicilinas y cefalosporinas.

El uso de anticoagulantes orales habitualmente no produce hematuria importante por sí misma. Es por eso que no se debe dejar de evaluar al paciente anticoagulado con hematuria, sobre todo si tiene factores de riesgo.

Junto a la historia clínica el examen físico aporta datos orientadores. Fiebre y dolor en flanco con puño percusión (+) orientan a pielonefritis y/o urolitiasis. Los edemas pueden orientar a síndrome nefrótico o ICC. El examen genital y rectal pone en evidencia prostatitis, cáncer prostático, epididimitis, y estenosis del meato en hombres. En la mujer el examen ginecológico puede excluir causas locales.

Uno debería repetir el examen de orina si sospecha de una causa benigna obvia como el ejercicio intenso previo, menstruación, actividad sexual o virosis.

Cuando hay infección urinaria, primero se trata y luego se repite 6 semanas después de culminado el tratamiento antibiótico. Cuando la hematuria se acompaña de proteinuria, cilindros hemáticos o insuficiencia renal se deberá buscar enfermedad renal que afecte el glomérulo. Si no hay evidencia de enfermedad sistémica como lupus y vasculitis, se realizará una biopsia renal, para tener diagnóstico y comenzar un tratamiento. Las causas más probables de glomerulopatía en hematuria aislada son la nefropatía por Ig A y la enfermedad de membrana basal, que tienen buen pronóstico. Requieren seguimiento por  si desarrollan  hipertensión arterial o aparece proteinuria progresiva.

Urograma excretor
Este se ha usado durante mucho tiempo como el estudio de elección, ya que podía visualizar enteramente el tracto superior, sistema colector y uréteres. Pero es menos sensible para detectar lesiones renales pequeñas, encontrándose diferencias con la TAC que van desde el 21 %, 53% y 85% en lesiones de 2, 2 a 3 y 3 cm respectivamente. Su efectividad en cambio sigue incuestionable para la visualización y relaciones del sistema excretor.

Ecografía. Su uso se ha incrementado debido al bajo costo, alta disponibilidad, ausencia de radiación y no necesitar contraste endovenoso. Pero al igual que el urograma las masas renales pequeñas, menor a 3 cm pueden pasar desapercibidas.

Cistoscopía
Como se expresó anteriormente, los estudios radiológicos tiene utilidad limitada en la vejiga. El endoscopio consigue visualizar directamente la mucosa vesical. Los hallazgos más comunes son cálculos, agrandamiento prostático, tumores. Durante el procedimiento se puede recolectar lavado para citología si no hay lesión evidente.

La cistoscopía más un estudio radiológico, estaría indicado en todo paciente con hematuria, mayor de 40 años con un factor de riesgo para cáncer. Se aconseja realizar primero el estudio de imágenes, ya que un hallazgo corregible por cistoscopía obviaría un tiempo.

Algoritmo de estudio 
La Asociación Americana de Urología, basada en la literatura, la experiencia de los autores,elaboraron un algoritmo de estudio para la evaluación del paciente con hematuria microscópica.

Incluye una estratificación de riesgo por la historia clínica, TAC o Programa como estudio inicial. Si el paciente tenía alto riesgo para neoplasia debía realizarse citología y cistoscopia. Si había signos evidentes de enfermedad renal glomerular como proteinuria, falla renal o sedimento activo se procedía a realizar una biopsia renal.
.
Beneficios diagnostico en el estudio de la hematuria.

El beneficio se debe medir entre el costo y la morbilidad para:
1- Encontrar el origen de la hematuria.
2- Descubrir la enfermedad en estadios tempranos.
3- Tratamiento efectivo para el problema.

En diversos estudios de pacientes con hematuria microscópica se llegó a un diagnóstico entre el 84% y 88%. En una serie de 1000 casos se encontró que el ahorro producido por el diagnóstico precoz de enfermedades neoplásicas fue 5 veces mayor que el costo de estudiar las hematurias microscópicas aisladas.

En el 10 a 15% restante, donde no se encuentra patología luego someterlos al algoritmo, no hay reglas precisas en cómo hacer el seguimiento posterior. Algunos recomiendan repetir un análisis de orina, citología urinaria, control de presión arterial a los 6, 12, 24 y 36 meses siguientes ya que la posibilidad de encontrar una neoplasia es del 1 a 3% en este periodo.

Cuando se debe repetir el algoritmo:
- Paciente de alto riego (edad >40, fumador, etc.)
- Hematuria macroscópica
- Nuevos síntomas urinarios
- Citología anormal.

DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA AISLADA
Historia clínica. Es indispensable el interrogatorio minucioso precisando el inicio, los signos asociados y los antecedentes (traumatismo, cólico renal).

Examen físico. Palpación renal (verificar tamaño), examen de los órganos genitales, auscultación de la región aorto-renal.

Examen del sedimento urinario. Detectar cilindros hemáticos, glóbulos rojos crenados, leucocituria y proteinuria.

Exámenes de laboratorio. Cuadro hemático con recuento y morfología plaquetaria, creatinina sérica, pruebas de coagulación, tuberculina, anticuerpos antinucleares, pruebas de función hepática y crioglobulinas.

Urografía intravenosa. Detecta las causas renales o ureterales.
a. Tumores: cáncer de riñón o tumor de las vías excreto ras.
b. Litiasis renal
c. Menos frecuente tuberculosis, hidronefrosis, poliquistosis.

Cistoscopia. Indispensable en el paciente joven cuando la urografía no muestra nada. Detecta causas vesicales.
a. Tumores: cáncer de vejiga
b. Cistitis
c. Cálculos vesicales
d. Cuerpos extraños

Ecografía renal. Facilita la confirmación del tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis y la presencia de cálculos.
La mayoría de las veces una buena historia clínica, un sedimento urinario, una urografía IV y eventualmente una cistoscopia permiten establecer el diagnóstico en el 85% de los casos. Si se sospecha una glomerulonefritis es perentoria la biopsia renal que no sólo confirma el diagnóstico sino que proporciona también indicación pronostica de la enfermedad renal. Esto es particularmente cierto cuando no hay evidencia de enfermedad sistémica asociada, dado que revela el diagnóstico de glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva.

TRATAMIENTO
La hematuria masiva se trata en el servicio de urgencias. Se entiende por hematuria masiva aquella que forma coágulos, o bien cuando causa retención urinaria. En estos casos debe instalarse una sonda vesical tanto para lavar la vía urinaria como para vigilar la magnitud del sangrado. Muchos sangrados se detienen espontáneamente. El tratamiento específico depende del diagnóstico definitivo y debe ser realizado por personal especializado.

a. Enfermedad glomerular: consulta con un internista o nefrólogo
b. Tumores renales: generalmente su tratamiento es quirúrgico
c. Enfermedad poliquística: Los episodios hematúricos que se presentan en esta enfermedad se tratan en forma conservadora y manejo de la infección urinaria. Toda instrumentación debe ser evitada.
d. Tuberculosis renal: ver esquema de tratamiento del Ministerio de Salud. La cirugía ureteral reconstructiva es ocasionalmente necesaria si evoluciona la fibrosis renal
e. Hematuria inducida por drogas: cualquier droga sospechosa de producir hematuria debe ser suspendida inmediatamente
f. Otras causas: el tratamiento de la hematuria causada por necrosis papilar y trauma renal es el correspondiente a cada patología